Zespół cieśni nadgarstka: objawy początkowe, leczenie i przyczyny drętwienia rąk

Zespół cieśni nadgarstka, cieśń nadgarstka, czy zespół cieśni kanału nadgarstka. Wszystkie te terminy odnoszą się to tej samej jednostki chorobowej, która nieleczona prowadzi do trwałego zaniku mięśni ręki i utraty czucia w palcach 

Spis treści

Historia zespołu cieśni nadgarstka – chirurg Królowej Wiktorii. 

 Zespół cieśni nadgarstka to choroba znana medycynie już od bardzo dawna, bo od 1854 roku. Wówczas to nadworny chirurg Księcia Walii i Królowej Wiktorii, James Paget jako pierwszy opisał zjawisko ucisku na nerw pośrodkowy. Ponad 30 lat później, inny uczony przebadał grupę pacjentów, u których zauważono bóle i parestezje (mrowienie, drętwienie) w obszarze unerwianym przez ten nerw. Kolejne lata badań i kolejni naukowcy pogłębiali temat cieśni nadgarstka, a wyniki ich obserwacji poszerzały bazę danych o tej chorobie. I tak w 1908 roku amerykański neurolog J.R. Hunt opisał zależność, między pracą zawodową wywołującą urazy nerwu pośrodkowego, a zaburzonym przewodnictwem w jego włóknach. Dziś wiemy, że zespół cieśni nadgarstka może być uznany za chorobę zawodową. O tym będzie w oddzielnym wpisie. Do chwili obecnej, przeprowadzono wiele badań co sprawia, że cieśń nadgarstka jest najlepiej poznaną neuropatią uciskową kończyn górnych. Rozwój techniki sprawił, że diagnostyka tego schorzenia jest łatwiejsza, a wyniki bardziej precyzyjne. 

cieśń królowej wiktorii

Kto choruje na cieśń? 

 W Polsce na cieśń nadgarstka choruje ok 1,5 % całej populacji. Przyznam jednak, że to co ostatnio obserwuję w swojej pracowni badań EMG wskazuje, że chorych jest więcej i ciągle przybywa. Zapadalność na tą chorobę, jest największa wśród osób w średnim i podeszłym wieku. Statystyki podają, że średnia wieku to ok 50-52 lata. W oparciu o badania w Polsce, wyróżniono dwie grupy wiekowe, gdzie zachorowań na zespół cieśni nadgarstka jest najwięcej. Jedną stanowią osoby w wieku 33 a 45 lat a drugą osoby po 60 roku życia. W pierwszej grupie wskazano, że czynnikiem wywołującym cieśń nadgarstka jest charakter wykonywanej pracy. Najczęściej dotyczy to zawodów, w których występują ruchy monotypowe (powtarzalne). Zgięcie grzbietowe i dłoniowe nadgarstka przy wykonywaniu których, dochodzi do użycia dużej siły nacisku.  W drugiej grupie, to zmiany zwyrodnieniowe w stawach wynikające z procesu starzenia się, doprowadzają do uszkodzenia nerwu pośrodkowego. Niestety większość chorych to kobiety. Chorują one trzy razy częściej niż mężczyźni, a zespół cieśni nadgarstka przebiega u nich przeważnie w obu rękach. Prawdopodobnie różnicę między płciami, stanowią zmiany w gospodarce hormonalnej. U kobiet występują one po menopauzie, podczas ciąży czy w trakcie farmakoterapii hormonalnej.  Na szczęście, zespół cieśni nadgarstka jest bardzo rzadko rozpoznawany u dzieci, chociaż i takie przypadki zna medycyna. Wówczas chorobę wywołują wady lub schorzenia genetyczne. 

Czym jest zespół cieśni nadgarstka? 

 Żeby lepiej zrozumieć istotę choroby, musisz wiedzieć jak zbudowany jest nadgarstek. Jest to miejsce utworzone przez dwa rzędy kości, ściśle do siebie przylegających. Mają one kształt łuku, którego końce łączy tzw. troczek zginaczy, czyli więzadło poprzeczne. Takie ułożenie sprawia, że w nadgarstku powstaje kanał. W nim przebiegają ścięgna mięśni zginaczy palców, otoczone pochewkami i nerw pośrodkowy. Pochewki to takie osłonki dla ścięgien, z mazistą strukturą w środku, ułatwiającą ich przesuwanie. Jak widzisz jest to bardzo mała przestrzeń i w związku z tym, każde jej pomniejszenie skutkuje uciskiem na nerw pośrodkowy. Medycyna nazywa to właśnie zespołem cieśni nadgarstka. 

przekrój przez kanał nadgarstka

Przekrój nadgarstka. Jego budowa i zmiany w nim mogą wskazywać zespół cieśni nadgarstka. 

Co się dzieje, kiedy nerw pośrodkowy jest długo uciskany? Dochodzi do jego uszkodzenia i zaburzenia funkcji. Nerw odpowiada za ruch palców oraz odczuwanie bodźców w palcach tj. kciuk, palce wskazujący, środkowy i część serdecznego. Ma on również wpływ na ukrwienie skóry, mięśni i potliwość (funkcja naczynioruchowa). Stopień uszkodzenia nerwu, zależy od tego jak długo był on uciskany, jakie zmiany w nim zaszły i jaka była etiologia (przyczyna) choroby. Na regenerację nerwu, ma wpływ wiele czynników. Do najważniejszych należą: wczesne wykrycie urazu, stopień jego uszkodzenia i zastosowana metoda leczenia. 

Czynniki wywołujące zespół cieśni nadgarstka. 

Czynników wywołujących cieśń nadgarstka jest bardzo wiele. Najprościej można je podzielić na czynniki medyczne i niemedyczne. O tych drugich będzie trochę więcej w oddzielnym wpisie, ponieważ są związane z pracą i jej wykonywaniem. Wśród czynników medycznych, wywołujących zespół cieśni nadgarstka, wyróżniamy dwie grupy. 

Miejscowe zlokalizowane w obrębie nadgarstka: 

  • anatomiczne zmiany w strukturach nadgarstka (zwichnięcia, złamania, guzy, tłuszczaki, torbiele, zwyrodnienie)
  • wrodzone lub atawistyczne twory (dodatkowe ścięgna czy mięśnie)
  • wspomniane już stany zapalne i wywołane nimi zmiany (zapalenie pochewek, ścięgien)
  • blizny np. po oparzeniach czy urazach,
  • wylewy i krwiaki.

    Ogólne spowodowane chorobami lub zmianami w organizmie: 

  • zmiany związane z gospodarką hormonalną (akromegalia, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, okres ciąży czy menopauzy)
  • choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy)
  • inne (zaburzenia u osób dializowanych, dna moczanowa, alergie, niedobory witamin)

    Otyłość i genetyka zespół cieśni nadgarstka (dotyczy to szczególnie przypadków obustronnych cieśni nadgarstka). 
     

Zespół cieśni nadgarstka objawy. 

Odczuwasz ból ręki lub ból nadgarstka i myślisz pewnie to nic takiego. Niepokój wywołują dopiero drętwienie rąk w nocy i piekący ból, które nie pozwalają spać. Poznaj objawy zespołu cieśni nadgarstka i nie daj się zaskoczyć chorobie. Często bywa, że objawy są niezauważalne lub po prostu je lekceważymy. Tak bywa zwłaszcza w początkowej fazie zespołu cieśni nadgarstka. Bardzo dużo zależy od czynników które je wywołały, ich natężenia oraz neurofizjologii pacjenta. Wieloletnie badania nad chorobą pozwoliły je określić oraz pogrupować. W oparciu o obraz kliniczny (ogół objawów) i poziom nasilenia rozróżniamy: 

I stopień (lekki) – objawy mają charakter przejściowy. Mrowienie, drętwienie i ból obejmują część ręki zaopatrywaną przez nerw pośrodkowy. Ból nadgarstka promieniuje w kierunku przedramienia, do łokcia lub barku. Drętwienie rąk w nocy jest charakterystyczne i doprowadza do wybudzeń. Chory odczuwa na chwilę ulgę, gdy opuści rękę lub wykona energiczne potrząsanie jak przy strzepywaniu termometru. Charakterystyczny ruch” flick sing ” strzepnięcie, jest objawem cieśni nadgarstka. Zmniejsza on ciśnienie hydrostatyczne w nadgarstku i usuwa zastoje żylne, powodując mniejsze dolegliwości. W tym stadium dochodzi do zajęcia włókien nerwu i zaburzeń odczuwania wibracji. Pacjent ma wrażenie, że dłoń jest sztywna i opuchnięta. Wszystkie te objawy nasilają się po przeciążeniu ręki w ciągu dnia. 

II stopień (średni) – objawy mają charakter stały. Mrowienie, drętwienie, ból nadgarstka nasilają się w nocy i podczas wykonywanej pracy. Ból ręki jest bardzo silny i sprawia wrażenie piekącego. Wspomniane charakterystyczne drętwienie rąk w nocy, nie ustępuje już po ruchach strzepywania. Następuje osłabienie siły chwytania, a codzienne czynności np. jak odkręcenie słoika sprawiają bardzo duży problem. Przedmioty często mimowolnie wypadają z dłoni. Pojawia się utrudnione wykonywanie precyzyjnych ruchów np. szycia ręcznego. W badaniach stwierdza się osłabienie mięśni kciuka i nieznaczny ich zanik. 

III stopień (ciężki) – objawy są skutkiem długotrwałego przebiegu zespołu cieśni nadgarstka. W badaniu palpacyjnym, stwierdza się widoczny zanik mięśni kłębu kciuka. Upośledzenie funkcji ręki nasila się w znaczący sposób, a wykonywanie precyzyjnych ruchów bywa niemożliwe. Dochodzi do utraty, prawidłowego czucia dwupunktowego w opuszkach palców, które zasila nerw pośrodkowy. Zostaje zaburzone czucie powierzchniowe (tzw. ekteroceptywne) odpowiadające za identyfikowanie dotyku, bólu czy temperatury. W połowie przypadków cieśni nadgarstka objawami są: zblednięcie skóry, nadmierna potliwość rąk lub ich suchość. 

Są to charakterystyczne objawy, które pomagają zdiagnozować zespół cieśni nadgarstka, ale nie jedyne. 

Diagnostyka, jak w prosty sposób sprawdzić, czy chorujesz na cieśń nadgarstka? 

Pierwszym etapem odpowiedzenia na pytanie czy choruje na zespół cieśni nadgarstka jest ocena objawów jak wyżej. Z pewnością bardzo charakterystyczne dla zespołu cieśni nadgarstka jest drętwienie rąk podczas snu lub nad ranem zaraz po przebudzeniu. Kolejnym bardzo charakterystycznym objawem jest fakt, że nie drętwieje lub drętwieje najmniej mały (piąty) palec. Jeżeli występują te dolegliwości to kolejnym etapem powinno być wykonanie testów prowokujących jak test phalena lub tinela. Jeżeli te próby są dodatnie to należy w dalszej kolejności skierować się na badanie EMG i przewodnictwa nerwowego które potwierdzi lub wykluczy ostatecznie cieśni nadgarstka. Z tymi obserwacjami i wynikami należy udać się do ortopedy, który może poszerzać jeszcze diagnostykę lub zadecydować o sposobie leczenia.  

Leczenie operacyjne czy zachowawcze zespołu cieśni nadgarstka? 

 Decyzje o sposobie leczenia podejmuje zawsze chirurg. Lekarz podejmie decyzje w oparciu o zgłaszane objawy, wynik badań oraz sytuacje zawodową chorego. Generalnie powinno dominować podejście holistyczne. Tym niemniej istnieją pewne ogólne zasady decydujące lub sugerujące dalsze leczenie. Generalnie przypadki we wczesnym okresie można spróbować, leczyć bez użycia skalpela natomiast przypadki zaawansowane raczej powinny być operowane.  Jak już wspomniano, przypadki wczesne to drętwienie okresowo występujące w nocy lub przy pracy nadgarstkami (np. Jazda na rowerze, praca przy komputerze). W badaniu EMG i przewodnictwa nerwowego zmiany w stopniu 1 lub drugim według Padua. Przypadki ciężkie to brak czucia na palcach, upośledzona sprawność ręki (trudności z odkręcaniem słoika, wypadanie rzeczy z rąk) i na końcu zanik mięśnia kłębu kciuka (formuje się dołek na dłoni w okolicy kłębu kciuka). W badaniu EMG i przewodnictwa nerwowego zmiany w stopniu 4 i 5 według PaduaW przypadkach średniozaawansowanych (3 stopien wg Padua w “EMG”) decydują inne czynniki jednostkowe.  

Jakie leczenie nieoperacyjne? 

 Na wstępie zalecam aby każdy chory zakupił stabilizator nadgarstka. Koszt stabilizatora jest nie wielki a będzie przydatny na każdym etapie choroby. Założenie na noc ortezy spowoduje że pacjent prześpi całą noc bez wybudzania. Nakładanie w dzień ale na krótki okres na przykład związany z obciążeniem nadgarstków tez zmniejszy podrażnianie nadgarstka. W reszcie w okresie po operacyjnym również będzie skuteczny.  Oczywiście wszystkie powszechne zabiegi fizykoterapeutyczne jak ultradźwięki, laser, magnetoterapia i inne nie zaszkodzą a mogą pomóc. Jednak nie ma żadnych istotnych dowodów na ich pewną skuteczność. Jedynie fala uderzeniowa i laser zgromadziły dowody na jakąś skuteczność. Bez wątpienia zastrzyk w okolice kanału nadgarstka ze sterydu są powszechnie znane z możliwości leczenia zespołu ciesni nadgarstka w początkowym okresie choroby. Efekt jest natychmiastowy, ale u sporej części przypadków zanika do 30 dni od podania. Do tego sterydy zmieniają na niekorzyść właściwości mechaniczne struktur kanału nadgarstka (ścięgna, więzadła, stawy). Dlatego pewnym rozwiązaniem konkurencyjnym w kontekście skuteczności są iniekcje z osocza bogato płytkowego. Następnym skutecznym leczeniem będą zabiegi wykonane przez doświadczonego fizjoterapeutę, który przeprowadzi mobilizacje tkanek miękkich. To jest powięzi i zawartych w nich mięśni i stawów według różnych technik terapii manualnej. 

Leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka. 

 Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia zespołu cieśni nadgarstka. Do tego zabieg ten jest krótki, stosunkowo prosty i obarczony małym odsetkiem powikłań (2-3%). Oczywiście dotyczy to zabiegów wykonywanych przez doświadczonych chirurgów.  Zabieg można wykonać dwiema metodami otwartą lub endoskopowo i tu każdy ma swoich zwolenników i przeciwników. Należy też pamiętać, że po nawet najsprawniej przeprowadzonym zabiegu mogą wystąpić powikłania, ale w większości są to sytuacje nie groźne.  

Świadczenie związane z chorobą zawodową. 

 Oczywiście zespół cieśni nadgarstka jest związany wykonywaną pracą i został wpisany do wykazu chorób zawodowych. Z tego względu można się ubiegać o wszelkie przywileje z tym związanym faktem.   

Dr n. med. Sebastian Szklener

Lekarz specjalista neurolog. Od wielu lat specjalizujący się w diagnozowaniu i leczeniu schorzeń obwodowego układu nerwowego. Prowadzę leczenie szpitalne, ambulatoryjne oraz działalność naukową.