Miastenia ciężka rzekomoporaźna – historia 

O miastenii można znaleźć sporo informacji, a pierwsze o niej wzmianki pochodzą z VII wieku. Niektórzy nawet twierdzą, że to jedna z lepiej poznanych chorób autoimmunologicznych.  Cofnijmy się jednak w czasie do roku 1878, gdy niemiecki neurolog Wilhelm Heinrich Erb jako jeden z pierwszych opisuje miastenię gravis. 15 lat późnej polski wątek, Samuel Goldflam polski neurolog żydowskiego pochodzenia, publikuje kolejne spostrzeżenia na temat miastenii gravis. Świat medyczny z czasem poznaje szczegółowy opis przebiegu miastenii rzekomoporaźnej i jej obraz kliniczny z charakterystyczną zmiennością objawów.  Prace Goldflama uważa się za przełomowe dlatego choroba czasem nazywana jest chorobą Erba-Goldflama. 

Samuel Goldflam, polak który opisał miastenie gravis jako jeden z pierwszych.

Miastenia gravis – etiologia

 Jak się okazuje na miastenię gravis może zachorować każdy, bez względu na wiek i płeć. Statystyki podają, że w Polsce choruje na nią około 6 tyś. osób. Częściej chorują kobiety u których szczyt zachorowań przypada na 20-35 lat. U mężczyzn najwięcej przypadków stwierdza się między 50 a 75 rokiem życia. Z badań wynika, że miastenia nie jest chorobą dziedziczną, chociaż może występować rodzinnie. Wtedy należy zakładać, że współistnieje jakaś wada strukturalna złącza nerwowo-mięśniowego. Tym niemniej w większości przypadków miastenia ciężka rzekomoporaźna jest chorobą nabytą. Dochodzi do jakiegoś zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego który nieprawidłowo zaczyna “atakować” złącze nerwowo-mięśniowe. Taki atak odbywa się przez przeciwciała, które produkują komórki odpornościowe (limfocyty) w reakcji na przykład na infekcje COVID-19 (Aha tu dowiesz się czy należy się szczepić przeciw koronawirusowi jeżeli chorujesz na miastenie rzekomoporaźną). Niestety układ odpornościowy myśli, że zwalcza patogen i związku z faktem, że nie może go usunąć to wytwarza przeciwciała cały czas. Nie wiemy do końca, dlaczego tak się dzieje.  

Miastenia rzekomoporaźna – objawy

Najważniejszym objawem miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej jest męczliwość. To oznacza, że osłabienie mięśni pojawia się po wysiłku i ustępuje po okresie odpoczynku. Zajmowane są mięśnie, w których jest największa temperatura, czyli mięśnie w obrębie głowy, szyi, ramion, bioder. Natomiast jeżeli męczliwość dotyczy mięśni o niższej temperaturze jak ręce, stopy to najprawdopodobniej nie jest to miastenia tylko zespół paranowotworowy. Tak zwany zespół Lamberta-Eatona daje takie same objawy neurologiczne jak miastenia ale przyczyną są przeciwciała wytważane z powodu nowotworu płuc. Jednocześnie przeciwciała te mają mozłiwość atakowania złącza nerwowo-mięśniowego.   

Postacie – szczegółowe objawy miastenii

Miastenia gravis może mieć różne nasilenie stąd dzieli się ją na różne postacie. Najczęstsza postacią jest miastenia oczna, czyli objawy obejmują tylko oczy. Chory skarży się na dwojenie widzenia, zauważa zeza lub opadają mu powieki lub paradoksalnie nie może zamknąć oczu. Oczywiście są to objawy które się zmieniają, po odpoczynku będą się zmniejszać a po wysiłku nasilać. Jeżeli objawy się nasilają mogą obejmować mięśnie szyi (postać opuszkowa). Chory będzie się skarżył na zamazaną mowę przy dłuższej wypowiedzi, trudności z żuciem pokarmów (na początku twardych), zaburzenia połykania, opadanie głowy czy opadanie żuchwy. W największym nasileniu choroby będziemy mieli postać uogólnioną. Do pozostałych objawów dołączy się męczliwości mięśni ramion i bioder. Chory będzie robił przerwy podczas czesania włosów, mycia zębów lub będzie wstawał z krzesła pomagając sobie rękami.  

Przełom miasteniczny – pamiętaj o tym.

Przełom miasteniczny to sytuacja zagrażająca życiu pacjenta. W przełomie miastenicznym dochodzi do męczliwości mięśni oddechowych. Do przelomu miastenicznego może dojść z wielu przyczyn. Może to być zmiana leczenia, zabawienie się infekcji, podatność na duży stres lub ból, pojawienie się innych chorób czy też zaprzestanie leczenia miasteni.  Wracając do przełomu miastenicznego, należy udać się do szpitala w przypadku podejrzenia przełomu miastenicznego. Chorzy w przełomie skarżą się na duszność wysiłkową a później nawet w spoczynku. Czy dochodzi do problemów z oddychaniem należy zrobić prosty test liczenia do 30 na głos na jednym wdechu, jeżeli chory nie doliczy do 30 to sugeruje problem z mięśniami oddechowymi.  

Miastenia gravis – diagnostyka

Diagnostyka miastenii rzekomoporaźnej jest niezwykle trudna zdarzają się sytuacje, kiedy pomimo oczywistych objawów nie udaje się potwierdzić miastenii szczególnie dotyczy to przypadków skąpo objawowych. Generalnie panuje zasada, że objawy pacjenta niebudzące wątpliwości powinny być potwierdzone co najmniej jednym dodatkowym badaniem. Mamy do dyspozycji następujące badania. 

Przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny i antyMUSK. Badanie wykonuje się pobierając krew. Wynik dodatni uzyskuje się u 80-90% chorych. 

Próba nużliwości (próba miasteniczna) jest to badanie dość nieprzyjemne dla części chorych, ale jeżeli jest dodatnia to wiadomo ze mamy miastenie. Niestety tylko u 40-60 % chorych wychodzi dodatnio. Należy pamiętać, że przed badaniem chory musi być bez leków. Odmianą próby nużliwości jest badanie pojedynczego włókna, które wskazuje na zaburzenia złącza nerwowo-mięśniowego u 99% chorych, ale też może być dodatnia w innych chorobach jak stwardnienie zanikowe boczne czy polineuropatia.  

Spadek pobudliwości mięśnia w dodatniej próbie miastenicznej. 

Próba podania leków (pirydostygminy), jeżeli po podaniu tego leku następuje znaczna poprawa to uznaje się prób jako dodatnią i rozpoznaje miastenie ciężką rzekomoporaźną. Tym niemniej ocena czy nastąpiła poprawa jest subiektywna tzn że w przypadkach z niepewną poprawą jeden badacz może uznać, że jest pozytywna a drugi, że negatywna. Oczywiście spektakularna poprawa nie budzi wątpliwości.  

Tzw “Ice Pack test”, to próba z zimnym okładem. Polega ona na przyłożeniu na 15-20 minut zimny okładu na okolice która jest słabsza na przykład na okolice oka, w którym opada powieka. Jeżeli powieka się podniesie to uznaje się, że próba jest dodatnia. Tylko że często w innych chorobach też się może podnieś powieka stąd tą próbę ocenia się z rezerwą.  

Na końcu badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej z oceną śródpiersia. Nie jest to badanie służące do rozpoznania choroby. W tym badaniu poszukujemy grasicy lub grasiczaka. Takie badanie musi mieć każdy chory.  

Leczenie miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej w roku 2022

Leczenie objawowe, czyli wpływające tylko na objawy, a nie na chorobę. Na polskim rynku mamy dwa leki do dyspozycji Mestinon lub Metylaze. Oba leki poprawiają siłę mięśniową i powinny być stosowane u każdego chorego.  

Leczenie przyczynowe to leki zmieniające funkcjonowanie układu odpornościowego – sterydy i leki zmniejszające jego aktywność – immunosupresyjne. Te leki też powinny być stosowane u każdego objawowego chorego. Wytyczne proponują rozpoczęcie od stosowania Encortonu co drugi dzień, ponieważ ten rodzaj sterydu najmniej zaburza hormony w organizmie szczególnie jeżeli jest stosowany co drugi dzień.  Jeżeli chory nie toleruje sterydu (źle się po nim czuje) lub ma działania niepożądane (cukrzyca, miopatia, nadciśnienie i inne) to należy steryd zamienić na lek immunosupresyjny. Wytyczne sugerują Azatiopryne. Jest to bardzo dobry lek w leczeniu miastenii, ale zaczyna działać od 2 do 6 miesięcy od pierwszego przyjęcia. Tu też panuje zasada jak w sterydach przy nie tolerancji lub działaniach niepożądanych powinien być zamieniony na inny. Niestety wytyczne nie wskazuj na jaki lek należało by zamienić Azatiopryne. Najmniejszy potencjał działań niepożądanych i najlepsza tolerancje posiada Mycophenolate mofetilu. Obiecującym lekiem jest Kladrybina, która ma podobną budowę do Azatiopryny ale działa zdecydowanie szybciej i ma mniej dziań niepożądanych i jest dobrze tolerowana.  Bardzo pozytywne doświadczenia uzyskano rónież przy stosowaniu Takrolimusu. 

Aziatriopryna (Imuran)

W ostatnich czasach pojawiły się nowe metody leczenia miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej (Soliris, Rozalixizumab, i inne). Są to głównie leki wpływające na poziom przeciwciał bez wpływu na limfocyty jak tradycyjne leki immunosupresyjne. Efekty tych leków są spektakularne, ale są zbyt drogie na obecną chwile oraz co ważniejsze. Po zaprzestaniu ich stosowania może występować efekt z odbicia, czyli powrót objawów o znacznie większym nasileniu niż przed włączeniem leku.  

Na końcu stosowanie immunoglobulin dożylnych daje spory efekt poprawy stanu klinicznego na około 3 miesiące stąd należało by je powtarzać w określonych okresach czasu. Niestety dostępność do tej terapii w Oddziałach Neurologii jest ograniczona.  

Rokowanie 

Niestety choroba jest nie uleczalna. Po rozpoznaniu często dochodzi do nawracających zaostrzeń przez okres 3 lat, należy pamiętać czego unikać. Później choroba się stabilizuje na jakimś poziomie. Wyjątkiem są przypadki chorych z nowotworem grasicy. Niewielką część chorych po usunięciu grasiczaka uznaję się za zdrowych i wolnych od choroby. Niestety nie możemy przewidzieć kto to będzie miał to szczęscie.