Miastenia ciężka rzekomoporaźna

Miastenia ciężka rzekomoporaźna, miastenia gravis, miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-Goldflama. 

Miastenia ciężka rzekomoporaźna charakteryzuje się szybkim osłabieniem i zmęczeniem mięśni tzw. nużliwość mięśni. Objawy w tej chorobie bywają zmienne, od łagodnych w miastenii ocznej do bardzo ostrych w postaci miastenii rzekomoporaźnej uogólnionej. 

Są w życiu sytuacje, w których musisz sobie powiedzieć dam radę i iść dalej.

Oscar Wilde 

Spis treści

Miastenia ciężka rzekomoporaźna – historia 

 O miastenii można znaleźć sporo informacji, a pierwsze o niej wzmianki pochodzą z VII wieku. Niektórzy nawet twierdzą, że to jedna z lepiej poznanych chorób autoimmunologicznych.  Cofnijmy się jednak w czasie do roku 1878, gdy niemiecki neurolog Wilhelm Heinrich Erb jako jeden z pierwszych opisuje miastenię gravis. 15 lat późnej Samuel Goldflam polski neurolog żydowskiego pochodzenia, publikuje bardzo ważne badania nad tą chorobą. Świat medyczny poznaje szczegółowy opis przebiegu miastenii, jej obraz kliniczny ze zmiennością objawów oraz rokowania dla schorzenia. Kilka lat później ten sam lekarz, opisuje objaw nużliwości mięśni, bardzo charakterystyczny dla miastenii. Prace Goldflama uważa się za bardzo istotny wkład w poznanie tej choroby, nazywanej niekiedy chorobą Erba-Goldflama. 

Przyczyny 

 Jak się okazuje na miastenię gravis może zachorować każdy, bez względu na wiek i płeć. Statystyki podają, że w Polsce choruje na nią około 6 tyś. osób. Częściej chorują kobiety u których szczyt zachorowań przypada na 20-35 lat. U mężczyzn najwięcej przypadków stwierdza się między 50 a 75 rokiem życia. Z badań wynika, że miastenia nie jest chorobą dziedziczną, chociaż może występować rodzinnie. Wtedy należy zakładać, że współistnieje jakaś wada strukturalna złącza nerwowo-mięśniowego. Tym niemniej w większości przypadków miastenia ciężka rzekomoporaźna jest chorobą nabytą. Dochodzi do jakiegoś zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego który nieprawidłowo zaczyna “atakować” złącze nerwowo-mięśniowe. Taki atak odbywa się przez przeciwciała, które produkują komórki odpornościowe (limfocyty) w reakcji na przykład na infekcje COVID-19Niestety układ odpornościowy myśli, że zwalcza patogen i związku z faktem, że nie może go usunąć to wytwarza przeciwciała cały czas. Nie wiemy do końca, dlaczego tak się dzieje.  

Objawy miasteni rzekomoporaźnej

Najważniejszym objawem miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej jest męczliwość. To oznacza, że osłabienie mięśni pojawia się po wysiłku i ustępuje po okresie odpoczynku. Zajmowane są mięśnie, w których jest największa temperatura, czyli mięśnie w obrębie głowy, szyi, ramion, bioder. Natomiast jeżeli męczliwość dotyczy mięśni o niższej temperaturze jak ręce, stopy to najprawdopodobniej nie jest to miastenia tylko zespół paranowotworowy.   

Postacie 

Miastenia rzekomoporaźna może mieć różne nasilenie stąd dzieli się ją na różne postacie. Najczęstsza postacią jest miastenia oczna, czyli objawy obejmują tylko oczy. Chory skarży się na dwojenie widzenia, zauważa zeza lub opadają mu powieki lub paradoksalnie nie może zamknąć oczu. Oczywiście są to objawy które się zmieniają, po odpoczynku będą się zmniejszać a po wysiłku nasilać. Jeżeli objawy się nasilają mogą obejmować mięśnie szyi (postać opuszkowa). Chory będzie się skarżył na zamazaną mowę przy dłuższej wypowiedzi, trudności z żuciem pokarmów (na początku twardych), zaburzenia połykania, opadanie głowy czy opadanie żuchwy. W największym nasileniu choroby będziemy mieli postać uogólnioną. Do pozostałych objawów dołączy się męczliwości mięśni ramion i bioder. Chory będzie robił przerwy podczas czesania włosów, mycia zębów lub będzie wstawał z krzesła pomagając sobie rękami.  

Przełom miasteniczny 

Przełom miasteniczny to sytuacja zagrażająca życiu pacjenta. W przełomie miastenicznym dochodzi do męczliwości mięśni oddechowych. Nie należy mylić przełomu miastenicznego z przełomem cholinergicznym który jest po lekowy. To sytuacja, kiedy za dużo przyjmuje się Mestinonu lub Metylasy. Wracając do przełomu miastenicznego, należy udać się do szpitala w przypadku podejrzenia przełomu miastenicznego. Chorzy w przełomie skarżą się na duszność wysiłkową a później nawet w spoczynku. Czy dochodzi do problemów z oddychaniem należy zrobić prosty test liczenia do 30 na głos na jednym wdechu, jeżeli chory nie doliczy do 30 to sugeruje problem z mięśniami oddechowymi.  

Miastenia ciężka rzekomoporaźna – diagnostyka

Diagnostyka miastenii rzekomoporaźnej jest niezwykle trudna zdarzają się sytuacje, kiedy pomimo oczywistych objawów nie udaje się potwierdzić miastenii szczególnie dotyczy to przypadków skąpo objawowych. Generalnie panuje zasada, że objawy pacjenta niebudzące wątpliwości powinny być potwierdzone co najmniej jednym dodatkowym badaniem. Mamy do dyspozycji następujące badania. 

Przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny i antyMUSK. Badanie wykonuje się pobierając krew. Wynik dodatni uzyskuje się u 80-90% chorych. 

Próba nużliwości (badanie EMG) jest to badanie dość nieprzyjemne dla części chorych, ale jeżeli jest dodatnia to wiadomo ze mamy miastenie. Niestety tylko u 40-60 % chorych wychodzi dodatnio. Należy pamiętać, że przed badaniem chory musi być bez leków. Odmianą próby nużliwości jest badanie pojedynczego włókna, które wskazuje na zaburzenia złącza nerwowo-mięśniowego u 99% chorych, ale też może być dodatnia w innych chorobach jak stwardnienie zanikowe boczne czy polineuropatia 

Próba podania leków (pirydostygminy), jeżeli po podaniu tego leku następuje znaczna poprawa to uznaje się prób jako dodatnią i rozpoznaje miastenie ciężką rzekomoporaźną. Tym niemniej ocena czy nastąpiła poprawa jest subiektywna tzn że w przypadkach z niepewną poprawą jeden badacz może uznać, że jest pozytywna a drugi, że negatywna. Oczywiście spektakularna poprawa nie budzi wątpliwości 

Tzw Ice Pack test, to próba z zimnym okładem. Polega ona na przyłożeniu na 15-20 minut zimny okładu na okolice która jest słabsza na przykład na okolice oka, w którym opada powieka. Jeżeli powieka się podniesie to uznaje się, że próba jest dodatnia. Tylko że często w innych chorobach też się może podnieś powieka stąd tą próbę ocenia się z rezerwą.  

Na końcu badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej z oceną śródpiersia. Nie jest to badanie służące do rozpoznania choroby. W tym badaniu poszukujemy grasicy lub grasiczakaTakie badanie musi mieć każdy chory.  

Leczenie miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej w roku 2021 

Leczenie objawowe, czyli wpływające tylko na objawy, a nie na chorobę. Na polskim rynku mamy dwa leki do dyspozycji Mestinon lub Metylaze. Oba leki poprawiają siłę mięśniową i powinny być stosowane u każdego chorego.  

Leczenie przyczynowe to leki zmieniające funkcjonowanie układu odpornościowego – sterydy i leki zmniejszające jego aktywność – immunosupresyjne. Te leki też powinny być stosowane u każdego objawowego chorego. Wytyczne proponują rozpoczęcie od stosowania Encortonu co drugi dzień, ponieważ ten rodzaj sterydu najmniej zaburza hormony w organizmie szczególnie jeżeli jest stosowany co drugi dzień.  Jeżeli chory nie toleruje sterydu (źle się po nim czuje) lub ma działania niepożądane (cukrzyca, miopatia, nadciśnienie i inne) to należy steryd zamienić na lek immunosupresyjny. Wytyczne sugerują Azatiopryne. Jest to bardzo dobry lek w leczeniu miastenii, ale zaczyna działać od 2 do 6 miesięcy od pierwszego przyjęcia. Tu też panuje zasada jak w sterydach przy nie tolerancji lub działaniach niepożądanych powinien być zamieniony na inny. Niestety wytyczne nie wskazuj na jaki lek należało by zamienić Azatiopryne. Najmniejszy potencjał działań niepożądanych i najlepsza tolerancje posiada Mycophenolate mofetiluObiecującym lekiem jest Kladrybina, która ma podobną budowę do Azatiopryny ale działa zdecydowanie szybciej i ma mniej dziań niepożądanych i jest dobrze tolerowana.  

W ostatnich czasach pojawiły się nowe metody leczenia miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej (SolirisRozalixizumabi inne). Są to głównie leki wpływające na poziom przeciwciał bez wpływu na limfocyty jak tradycyjne leki immunosupresyjne. Efekty tych leków są spektakularne, ale są zbyt drogie na obecną chwile oraz co ważniejsze. Po zaprzestaniu ich stosowania często występuje efekt z odbicia, czyli powrót objawów znacznie większym nasileniu niż przed włączeniem leku.  

Na końcu stosowanie immunoglobulin dożylnych daje spory efekt poprawy stanu klinicznego na około 3 miesiące stąd należało by je powtarzać w określonych okresach czasu. Niestety dostępność do tej terapii w Oddziałach Neurologii jest ograniczona.  

Rokowanie 

Niestety choroba jest nie uleczalna. Po rozpoznaniu często dochodzi do nawracających zaostrzeń przez okres 3 lat. Później choroba się stabilizuje na jakimś poziomie. Wyjątkiem są przypadki chorych z nowotworem grasicy. Niewielką część chorych po usunięciu grasiczaka uznaję się za zdrowych i wolnych od choroby. Niestety nie możemy przewidzieć kto to będzie.  

Dr n. med. Sebastian Szklener

Lekarz specjalista neurolog. Od wielu lat specjalizujący się w diagnozowaniu i leczeniu schorzeń obwodowego układu nerwowego. Prowadzę leczenie szpitalne, ambulatoryjne oraz działalność naukową.