Blog

Miastenia gravis jest schorzeniem autoimmunologicznym, w którym wytwarzane są przeciwciała, które blokują lub niszczą receptory nikotynowej acetylocholiny (ACh). Chociaż choroba jest rzadka, jej częstość występowania stale rośnie w ciągu ostatnich 50 lat. Istnieje „dwugarbny” rozkład wieku zachorowania, częściej chorują kobiety w wieku 20 i 30 lat, podczas gdy u mężczyzn zachorowanie następuje po 50 roku życia. Objawy często mają zmienny charakter i mogą obejmować osłabienie mięśni lub łatwą męczliwość, opadanie powiek oraz problemy z żuciem i połykaniem. Strategie leczenia zazwyczaj obejmują zindywidualizowane podejście oparte na cechach charakterystycznych dla pacjenta. Obejmuje to wiek, płeć, nasilenie choroby, wpływ na prace i codzienne funkcjonowanie oraz na czynność narządów wewnętrznych. Cele leczenia obejmują osiągnięcie remisji choroby pozwalające normalnie funkcjonować choremu, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka niekorzystnych skutków leków. W 2010 roku Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych opracowała szczegółowe wytyczne leczenia miastenii w oparciu o silne dowodu kliniczne.

Filary leczenia miastenii rzekomoporaźnej.

Według tych wytycznych leczenie miastenii opiera się o cztery filary. Pierwszy to wzmocnienie transmisji nerwowo-mięśniowej za pomocą inhibitorów antycholinesterazy. Kolejne to chirurgiczne usunięcie grasicy, immunosupresję za pomocą kortykosteroidów lub innych immunosupresantów oraz ostre terapie immunomodulujące, w tym dożylne immunoglobuliny (IVIG) lub wymianę osocza (PLEX) Inhibitory antycholinesterazy (np. Mestinon) były przez wiele lat podstawą w objawowym leczeniu osłabienia związanego z miastenią. Środki te działają poprzez hamowanie działania enzymu cholinoesterazy w połączeniu nerwowo-mięśniowym, który zmniejsza aktywność przekazywania impulsów pomiędzy nerwem a mięśniem. Gdy konieczna jest szybka kontrola objawów, na przykład podczas zaostrzenia choroby, można zastosować IVIG lub PLEX w celu zapewnienia tymczasowej poprawy. Terapie te można również stosować profilaktycznie, na przykład przed poddaniem się operacji. Długotrwałą supresję układu odpornościowego można osiągnąć stosując kortykosteroidy lub immunosupresanty, takie jak Azatiopryna, Cyklofosfamid, Cyklosporyna, Mykofenolan i Metotreksat. Chociaż skuteczne w immunosupresji, istnieje wiele niepożądanych skutków ciągłego stosowania kortykosteroidów, które zgłaszano u pacjentów z miasteną, takich jak twarz jak „księżyc w pełni”, osteoporoza, hiperglikemia, przyrost masy ciała, podwyższone ciśnienie krwi i zwiększone ryzyko infekcji. W najbliższej przyszłości będziemy mieć piąty filar terapi, czyli cząsteczki działające na receptor Fc. Niestety nie będzie to łatwo dostępna terapia przynajmniej na początku.

Trudności w leczeniu miastenii

Same trudności terapeutyczne miastenii ciężkiej rzekomoporaźnej wynikają z wielu innych jeszcze przyczyn. Jakkolwiek z mojej perspektywy największym utrudnieniem jest opóźniony efekt działania klasycznych immunosupresantów. Mianowicie klasyczny Imuran zalecany jako lek pierwszego rzutu wg wytycznych EFNS zaczyna działać dopier od 2 mc lub czasem od 6 mc. Oczywiście przy zastosowaniu odpowiedniej dawki, z tym że okno dawki to od 1 do 3 mg na kilogram masy ciała wiec to też utrudnia przewidzenie leczenia i wydłuża terapie. Ma to szczególne znaczeniu u osób z nasilonymi objawami, u których terapia sterydem nie wchodzi w grę, czy to z powodu nietolerancji, czy nieskuteczności, czy działań niepożądanych. Dobrym rozwiązaniem tego problemu byłoby wskazanie immunosupresanta, który daje poprawę szybciej niż benchmarkowy Imuran.

Imuran – klasyczny immunosupresant.

Nowe rozwiązania w leczeniu miastenii

Spośród wszystkich kandydatów widze dwie cząsteczki, które mogą zmienić zasady gry w miastenie. Mianowice Kladrybine i Tacrolimus. Rzeczywiście widziałem szybkie efekty stosowania Kladrybiny u miasteników, bo już po 3 tygodniach. Jakkolwiek co do twardych danych to musimy poczekać na badanie kliniczne przeprowadzone w Polsce nad zastosowaniem tego leku w miastenii. Natomiast Tacrolimus został już oceniony w kilku badaniach nieco szerzej. Publikacja w prestiżowym Frontiersie wskazuje na dobrą i szybką skuteczność, bo już po 3 tygodniach oraz względne bezpieczeństwo leku w dawkach 2 mg na dobe. Również u pacjentów z przeciwciałami antyMUSK. Dodatkowe pojawiające się działania niepożądane w większości przypadków były przemijające po odstawieniu leku. Podczas terapii Takrolimusem należy monitorować jego stężenie we krwi, ale nie jest to duże utrudnienie w kontekście korzyści, jakie przestawiają autorzy tych publikacji. Podsumowując jest to ciekawa alternatywa która daje kolejną opcje w terapii miastenii. Nie zdziwiłbym się, gdyby zalecenia EFNS w przyszłości się zmieniły odnośnie do stosowania podstawowej immunosupresji.