Miastenia.
Są w życiu sytuacje, w których musisz sobie powiedzieć dam radę i iść dalej.
Oscar Wilde
MIASTENIA, MIASTENIA GRAVIS, MIASTENIA RZEKOMOPORAŹNA, CHOROBA ERBA-GOLDFLAMA.
To ta sama, różnie nazywana przewlekła choroba autoimmunologiczna złącza nerwowo-mięśniowego. Charakteryzuje się szybkim osłabieniem i zmęczeniem mięśni tzw. nużliwość mięśni. Objawy w tej chorobie bywają zmienne, od łagodnych w miastenii ocznej do bardzo ostrych w postaci ciężkiej uogólnionej.
W tym wpisie odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania: Czy miastenia jest uleczalna? Miastenia czy jest dziedziczna? Miastenia jakie leki przeciwwskazane?
O miastenii można znaleźć sporo informacji, a pierwsze o niej wzmianki pochodzą z VII wieku. Niektórzy nawet twierdzą że to jedna z lepiej poznanych chorób autoimmunologicznych. Kiedyś usłyszałem pewną historię, od której chciałbym rozpocząć opowiadanie ci o miastenii gravis.
Zwykły przystanek autobusowy i ludzie czekający na nim. Jedni zdziwieni, inni oburzeni, odsuwali się z obrzydzeniem od tego mężczyzny. Zataczał się, bełkotał coś niewyraźnie i ślinił, dziwnie charczał. Gdy wreszcie udało mu się usiąść na przystankowej ławce złapał się za głowę. Po chwili podniósł ją i próbował coś powiedzieć do najbliżej stojących. Miał dziwne spojrzenie. To jakiś pijak – szeptały do siebie dwie kobiety. Grupka młodych ludzi śmiała się i drwiła, że pewnie gość się ,,najarał”. Tylko jedna młoda kobieta miała odwagę podejść i zapytać: Czy dobrze się Pan czuje? Gdy pogotowie zabierało człowieka padały komentarze w stylu: No tak pogotowie przyjeżdża po pijaka, a teraz gdzieś ludzie umierają. I chyba głupio się wszystkim zrobiło, gdy sanitariusz głośno powiedział, że ten człowiek jest chory na miastenię.
Tak wygląda przełom miasteniczny ale o tym w dalszej części wpisu.
Cofnijmy się jednak w czasie do roku 1878, gdy niemiecki neurolog Wilhelm Heinrich Erb jako jeden z pierwszych opisuje miastenię gravis. 15 lat późnej Samuel Goldflam polski neurolog żydowskiego pochodzenia, publikuje bardzo ważne badania nad tą chorobą. Świat medyczny poznaje szczegółowy opis przebiegu miastenii, jej obraz kliniczny ze zmiennością objawów oraz rokowania dla schorzenia.
Kilka lat później ten sam lekarz, opisuje objaw nużliwości mięśni, bardzo charakterystyczny dla miastenii. Prace Goldflama uważa się za bardzo istotny wkład w poznanie tej choroby, nazywanej niekiedy chorobą Erba-Goldflama.
Jak się okazuje na miastenię gravis może zachorować każdy, bez względu na wiek i płeć. Statystyki podają że w Polsce choruje na nią około 6 tyś. osób. Częściej chorują kobiety u których szczyt zachorowań przypada na 20-35 lat. U mężczyzn najwięcej przypadków stwierdza się między 50 a 75 rokiem życia.
Z badań wynika, że miastenia nie jest chorobą dziedziczną, chociaż może występować rodzinnie. Nauka odnotowała bardzo rzadkie przypadki miastenii wrodzonej u dzieci, nazywanej zespołem powolnego kanału ACHR. Decydujące było tu występowanie genów u obojga rodziców. W większości przypadków miastenia gravis jest chorobą nabytą.
W moim gabinecie pacjenci często pytają:
Czy miastenia jest zaraźliwa? Nie, na szczęście miastenia nie jest zaraźliwa.
Miastenia jest śmiertelna? Tak, niestety jest to choroba śmiertelna. Na szczęście umiera na nią coraz mniej ludzi, szacuje się że 2-4 %. Więcej o tym w dziale miastenia leczenie.
Miastenia czy jest uleczalna? Nie, ale medycyna odnotowała trwające niekiedy wiele lat pełne kliniczne remisje choroby.
Pytań jest wiele i nie sposób odpowiedzieć na nie wszystkie, ale postaram się opowiedzieć Ci o miastenii gravis jak najwięcej.
DZIAŁY:
MIASTENIA PRZYCZYNY
MIASTENIA OBJAWY
MIASTENIA DIAGNOSTYKA
MIASTENIA LECZENIE
MIASTENIA REHABILITACJA
Miastenia przyczyny.
Co wywołuje miastenię gravis? Czy układ odpornościowy wpływa na chorobę? I co do tego wszystkiego ma grasica?
Aby zrozumieć przyczyny tej choroby, powinieneś wiedzieć co się dzieje w organizmie chorego na miastenię gravis.
Jeżeli czytałeś poprzedni wpis na blogu Neurologia, neurolog i układ nerwowy to wiesz, że impulsy przebiegają przez komórki nerwowe do danego organu lub tkanki. W miastenii transmisja ta jest zaburzona, z powodu przeciwciał które produkuje organizm pacjenta. Są one skierowanych przeciwko receptorom acetylocholiny (AChR)
Acetylocholina (ACh) jest jednym z neuroprzekaźników występujących w komórkach nerwowych. Pobudza mięśnie szkieletowe, obniża ciśnienie krwi poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych. Wpływa na pracę serca i wywołuje skurcze mięśni gładkich np. oskrzeli. Zwęża źrenice i pobudza funkcje wydzielnicze gruczołów. W prawidłowo funkcjonującym organizmie acetylocholina wiążąc się z właściwymi receptorami AChR doprowadza o skurczu mięśni.
W miastenii badania wykazały, że przeciwciała w organizmie chorego w różny sposób wpływają na te receptory. Jedne przyłączają się do receptora wywołując reakcję zapalną i jego zniszczenie. Inne blokują go uniemożliwiając wiązanie się z nim acetylocholiny. Jeszcze inne sprawiają, że dochodzi do rozpadu receptora i usunięcie go z połączenia nerwowo-mięśniowego.
Prawidłowe przewodnictwo można by opisać następująco:
Receptor neurotransmitera to taka ,,stacja dokująca” dla neuroprzekaźnika (acetylocholiny). Wysyłany impuls biegnie przez cały nerw do jego zakończenia (synapsy), gdzie powoduje uwolnienie acetylocholiny do szczeliny synaptycznej.
Acetylocholina dociera do włókna mięśniowego i wiąże się z jednym z wielu receptorów. Aktywuje receptor inicjując skurcz mięśnia. Miejsce połączenia synapsy i włókna mięśniowego nazywamy połączeniem nerwowo-mięśniowym.
Uproszczony schemat przewodnictwa.
- Pęcherzyki presynaptyczne w środku których znajduje się neuroprzekaźnik acetylocholina.
- Kanał wapniowy przez który do neuronu wpływają jony wapnia (Ca 2+).
Aktywują uwalnianie acetylocholiny do szczeliny synaptycznej. - Receptor neurotransmitera odbierający sygnał pobudzający np. mięsień do skurczu.
- Szczelina synaptyczna.
Autoimunologiczny aspekt miastenii graravis.
Podejrzenie krążących w organizmie chorego substancji, wpływających na rozwój miastenii wysunął już wspomniany wcześniej Goldflam. Nie zostały one jednak w tedy, rozpoznane jako przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (AChR-abs) Dopiero w 1973 r J.Patrick i J. Lindstrom potwierdzili to swoimi badaniami.
Obecnie przeciwciała są wykrywane u 50-90% chorych na miastenię. Mimo znaczącego rozwoju nauki, nie udało się wyjaśnić całkowicie mechanizmu ich powstawania. Wiemy że mają na nie wpływ cytokiny IL-10 i IL-12. Potwierdzono również, występowanie przeciwciał AChR-abs i chorób grasicy tj. przerost czy guz grasicy (grasiczak).
Za immunologicznym podłożem miastenii gravis przemawiają również:
– przebieg miastenii z remisjami i zaostrzeniami (czynnik występuje w wielu chorobach neuroimmunologicznych)
– wczesny wiek zachorowań i duża liczba chorujących na miastenię kobiet,
– współistnienie innych chorób immunologicznych u chorych na miastenię oraz wśród członków rodziny. Do chorób tych należy: toczeń rumieniowaty, choroba Gravesa-Basedowa, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby skórne jak łuszczyca i pęcherzyca, cukrzyca, Hashimoto, lub niektóre zespoły hematologiczne. Wśród chorób neurologicznych stwardnienie rozsiane czy zapalenie wielomięśniowe.
– przejściowa miastenia u noworodków (więcej w dalszej części wpisu)
– pozytywna odpowiedź po leczeniu immunosupresyjnym (plazmaferezie czy IvgG)
– wyniki badań tj. zmiany patologiczne w grasicy, nacieki limfocetarne w mięśniu, obecność w surowicy AChR-abs i innych przeciwciał,
Ale to skomplikowane, czyli miastenia seropozytywna,
MuSK-pozytywna i podwójnie seronegatywna.
Na złożoność miastenii wpływa fakt, że u chorych występują rożne rodzaje przeciwciał. Obok już wymienionych przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny (AChR-abs), naukowcy odkryli przeciwciała przeciw mięśniowej swoistej kinazie tyrozyny (MuSK). Nie występują one w każdym przypadku miastenii, oraz u ludzi zdrowych.
Ciekawe jest, że badania wykazały ich brak u miasteników w Norwegii, a całkiem spory odsetek występowania w Wielkiej Brytani (ponad 40%). Uczeni wiążą tą zależność z warunkami geograficznymi, środowiskowymi oraz prawdopodobnie genetycznymi. W Polsce przeciwciało (MuSK) wykryto u ponad 8% chorych na miastenię.
Kolejną grupą przeciwciał związanych z miastenią gravis są przeciwciała przeciw białkom włókna mięśniowego. Są to przeciwciała przeciw tytynie, rianodynie i rapsynie. Najlepiej poznano przeciwciała przeciw tytynie, które występują u 86% chorych na miastenię z grasiczakiem.
Należy tu również wspomnieć o częstym występowaniu antygenów zgodności tkankowej HLA. To kolejny mechanizm układu odpornościowego człowieka, głównie związany z transplantologią.
Wyniki badań wykazują, że występowanie określonych HLA zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się niektórych chorób autoimmunologicznych, w tym miastenii gravis. Należą do nich : HLA-A1, HLA-A2, HLA-B8, HLA-DRw 3
W związku z różnymi przeciwciałami i ich obecnością, medycyna wyróżnia trzy warianty miastenii:
– seropozytywną (z podwyższonym mianem AChR-abs),
– MuSK-pozytywną (z przeciwciałami anty-MuSK, ale bez AChR-abs)
– „podwójnie seronegatywną” nieliczna grupa (zarówno bez AChR-abs, jak i bez przeciwciał anty-MuSK)
Co to jest grasica? W jaki sposób jej patologia wpływa na rozwój miastenii.
Grasica jest gruczołem który wchodzi w skład układu limfatycznego. Umiejscowiona jest za mostkiem w górnej części śródpiersia. Wzrost grasicy ma miejsce do 2 roku życia i w takim stanie pozostaje przez cały okres dojrzewania.
Wówczas to kontroluje prawidłowy rozwój tkanek limfatycznych (węzły chłonne, śledziona) oraz wykształcenie się immunologicznej odporności komórkowej. Za tą odporność odpowiadają limfocyty (krwinki białe) które dojrzewają w grasicy. Z wiekiem grasica częściowo zanika.
Reasumując, grasica odpowiada za układ odpornościowy organizmu, a każda jej patologia ma wpływ na zmniejszoną odpowiedź immunologiczną. W badaniach stwierdza się, że u chorych na miastenię gravis w 15-20% przypadków występuje grasiczak, a w 60-70% ma miejsce przerost grasicy lub grasica przetrwała (niezanikła).
Naukowcom udało się odkryć, że wyizolowane z grasicy limfocyty wytwarzają przeciwciała AChR- abs.
O leczeniu miastenii z grasiczakiem przeczytasz w dziale: Miastenia leczenie.
Miastenia objawy.
Miastenia oczna i miastenia uogólniona.
Wiesz już że mięśnie w miastenii nie działają prawidłowo, są osłabione i szybko się męczą. Zdarza się że początek choroby bywa niezauważony lub traktowany jako chwilowe zmęczenie. Dlatego miastenia gravis może rozwijać się niezauważona przez wiele lat.
Miastenia atakuje poszczególne grupy mięśni takich jak: mięśnie dźwigacza powieki i gałkoruchowe, mięśnie opuszkowe, mięśnie kończyn górnych i dolnych, mięśnie przepony i mięśnie międzyżebrowe. Wywołuje to konkretne objawy i zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu, do stanów zagrożenia życia włącznie.
Na aktywację i nasilenie objawów miastenii mają wpływ: stres, infekcje wirusowe i bakteryjne, zaburzenia i zmiany w gospodarce hormonalnej np. ciąża, miesiączka, oraz niektóre leki np. pochodne kurary (używane do narkozy). W części przypadków nie stwierdza się konkretnej przyczyny.
Podział miastenii gravis w oparciu o przebieg choroby i obraz kliniczny:
⦁ Miastenia oczna,
⦁ Łagodna miastenia uogólniona i ciężka miastenia uogólniona,
⦁ Gwałtowna (ostra) miastenia uogólniona
Początkowymi objawami miastenii w dużej grupie pacjentów, jest słabnięcie i męczliwość mięśni gałkoruchowych oraz dźwigacza powieki. W przypadku gdy objawy te utrzymują się i nie rozszerzają na inne grupy mięśni, mówimy o miastenii ocznej.
Miastenia oczna – co medycyna wie na jej temat.
Miastenia oczna rozpoznawana jest relatywnie często, bo w około 25% przypadków miastenii. Mimo charakterystycznej męczliwości mięśni gałki ocznej, bardzo trudno ją zdiagnozować. Powodem jest brak u połowy pacjentów przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny (AChR-abs)
Objawem miastenii ocznej jest opadanie powiek (jednostronnie, obustronnie lub na przemian), podwójne widzenie stałe lub nawracające. Objawy zauważalne są w sytuacjach gdy pacjent czyta, ogląda telewizję lub jedzie samochodem.
Ok. 30 % chorych na miastenię oczną nie ma zmian w transmisji nerwowo-mięśniowej. Nie wyjaśniona jest również, mniejsza liczba receptorów w błonie postsynaptycznej złączy nerwowo-mięśniowych w mięśniach szkieletowych.
Miastenia oczna u części chorych, nie wykazuje pozytywnego leczenia inhibitorami esterazy cholinowej. Ostatnie badania wskazują, że leczenie kortykosteroidami, zapobiega zmianie choroby w postać uogólnioną. Dobrą wiadomością jest, że w miastenii ocznej bardzo rzadko diagnozuje się grasiczaka.
W okresie od kilku dni do 2 lat, u połowy pacjentów z miastenią oczną, niestety dochodzi do uogólnienia objawów.
Miastenia uogólniona, gorsza siostra miastenii ocznej.
Miastenia uogólniona nie musi zacząć się od miastenii ocznej, chociaż w większości przypadków tak jest. Zmienność tej choroby, nie pozwala na określenie jak szybko będą postępowały zmiany i nasilały się objawy. To co do tej pory udało się ustalić naukowcom, to że miastenia uogólniona może przebiegać łagodnie, ciężko lub gwałtownie.
W skrócie o objawach miastenii uogólnionej:
Łagodna uogólniona – choroba zajmuje mięśnie gałki ocznej, opuszkowe i kończyn. Występuje słaba poprawa po lekach cholinergicznych.
Ciężka uogólniona – obserwuje się zajęcie przez chorobę wszystkich mięśni w znacznym stopniu, oraz brak pełnej poprawy po lekach cholinergicznych.
Gwałtowna (ostra) uogólniona – wszystkie mięśnie są zajęte, objawy są nasilone, pojawiają się gwałtownie. U pacjenta dochodzi do poważnych zaburzeń oddychania.
Należy również wspomnieć o tzw. miastenii późnej, której objawy pojawiają się po 60 roku życia. Dotyczy ona w równym stopniu mężczyzn jak i kobiet, oraz stanowi ok 20 % wszystkich zachorowań na miastenię. Objawy pojawiają się nagle u zdrowych osób, a choroba atakuje mięśnie gałki ocznej i mięśnie opuszkowe. Zdarza się, że te objawy są mylnie interpretowane jako niedokrwienny udar pnia mózgu.
Przebieg miastenii późnej i obraz kliniczny jest typowy. U osób tych, badania laboratoryjne częściej wykazują, wyższy procent stężenia przeciwciał przeciw białkom włókna mięśniowego( tytynie i ranodynie). Badanie EMG u części chorych, nie wykazuje zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej.
Początkowe objawy miastenii uogólnionej.
Wiemy że, w początkowej fazie miastenii ma miejsce słabość mięśni nie zmęczenie. Odczuwanie słabości jest większe podczas wysiłku fizycznego i ustępuje po odpoczynku. Charakterystyczne jest nasilenie się objawów w godzinach popołudniowych i wieczornych.
Badania mięśni szkieletowych u chorych na miastenię uogólnioną, wykazały zmniejszoną ilość receptorów AChR w złączu nerwowo-mięśniowym. Tłumaczy to nasilenie objawów i wystąpienie zmęczenia mięśni w późniejszej fazie choroby.
W zależności, która grupa mięśni jest zaatakowana przez miastenię gravis, takie zauważamy objawy. Jedną z grup mięśni są mięśnie opuszkowe. Należą do nich wszystkie mięśnie zasilane przez nerwy czaszkowe.
Gdy miastenia atakuje mięśnie opuszkowe tzw. objawy opuszkowe.
⦁ zaburzenia mowy – mowa staje się cicha charakterystyczna dla hipotinii, niewyraźna, powolna z przydźwiękiem nosowym tzw. mowa dyzartryczna. Mówiący sprawia wrażenie jak by miał przysłowiowe ,,kluski w ustach”. Wynika to z zaatakowania przez miastenię języka, podniebienia, gardła i krtani.
⦁ utrudnione gryzienie i przełykaniem – problemem staje się gryzienie i żucie pokarmów zwłaszcza włóknistych. Pojawiają się objawy typowe dla dysfagii, czyli trudności w przełykaniu pokarmów. W miastenii pacjent nie może przełknąć pokarmów o twardej, stałej konsystencji, ale nie tylko. W skrajnych przypadkach bywa to również ślina. Pojawić może się krztuszenie, kichanie, kaszel a czasem odruch wymiotny. Niebezpieczne staje się ryzyko zachłyśnięcia.
⦁ opadanie żuchwy i niemożność utrzymania zamkniętych ust, pojawia się problem z trzymaniem głowy w pozycji pionowej.
⦁ zmiany w mimice twarzy – to objaw słabnięcia mięśni twarzy, która u chorych z miastenią przybiera wyraz maski tzw.,,twarz maskowata” lub zmęczenia. Zauważa się problemy z uśmiechaniem, kąciki ust się nie unoszą, a uśmiech staje się płaski (uśmiech poprzeczny)
Objawy miastenii w pozostałych grupach mięśni.
Kolejną grupą mięśni są mięśnie kończyn górnych, dolnych i tułowia. Dotyczy to mięśni usytuowanych bliżej tułowia tzw. ksobnych. Pacjent ma trudności w wykonywaniu podstawowych czynności, takich jak utrzymanie higieny osobistej (mycie, golenie, czesanie) Problemem staje się pisanie i inne czynności wykonywane rękoma.
Im dłużej trwa dana czynność, tym objawy są intensywniejsze. Gdy miastenia obejmuje mięśnie kończyn dolnych, pacjent przewraca się podczas biegu, a z czasem nie może chodzić. W trakcie spacerów musi się często zatrzymywać i odpoczywać.
Największy problem pojawia się, gdy miastenia atakuje mięśnie międzyżebrowe oraz mięsień przepony. Są to mięśnie wykorzystywane przy oddychaniu. Początkowo jest to osłabienie mięśni, z objawem małej duszności, w związku z wysiłkiem fizycznym. Z czasem objawy mogą się nasilać, a w krytycznym okresie powodować ostrą niewydolność oddechową.
Nagła niewydolność oddechowa z ostrym przebiegiem, stanowi objaw przełomu miastenicznego (tzw. kryza miasteniczna) i jest zagrożeniem życia.
Już niedługo dalsze części wpisu o miastenii gravis, a w nich przeczytasz :
Jak diagnozuje się miastenię gravis.
Miastenia leczenie i rehabilitacja.
