Jak zdiagnozować zespół cieśni nadgarstka? Diagnostyka za pomocą badania EMG

Pierwsze objawy zespołu cieśni nadgarstka obejmują nocne drętwienia rąk w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego (palce 1-3) oraz drętwienie pojawiające się podczas czynności wymagających dłuższego uścisku ręki jak na przykład trzymanie książki lub trzymanie kierownicy.

Jak prawidłowo diagnozować zespół cieśni nadgarstka? I co to jest jeżeli nie cieśń?

Pacjenci często podają że potrząsają ręką aby uwolnić się od objawów. Dolegliwością tym może towarzyszyć ból nadgarstka który czasami może promieniować do łokcia. Późniejszymi objawami cieśni nadgarstka jest osłabienie siły i zręczności ręki (wypadanie przedmiotów z rąk).

Tymczasem chory nie zawsze jest pewien czy drętwienie obejmuje zakres unerwienia nerwu pośrodkowego (palce I-III i połowa IV). Często pacjenci nie są pewni samej natury dolegliwości czy to jest drętwienie, cierpnięcie, mrowienie czy ból lub traktują te określenia jak synonimy. Pacjent nie uświadamia sobie że każde z tych dolegliwości dla lekarza znaczy coś innego. Dlatego często cieśń nadgarstka jest nie rozpoznawana lub z drugiej strony nieprawidłowo rozpoznawana i leczona co gorsza operacyjnie. Dlatego tak ważna jest prawidłowa diagnostyka cieśni nadgarstka.

Więc jak prawidłowo diagnozować cieśń? Poza szczegółowym badaniem lekarskim (test phalena, test tinela)  i dobrze zebranym wywiadem.

  1. Typowe dolegliwości, tak jak napisałem wyżej. Najbardziej typowe jest drętwienie palców w nocy lub nad ranem.
  2. Kolejnym krokiem powinno być, badanie lekarskie w tym ocena objawów Phalena lub Tinela (czytaj, jak wykonać test Phalena i test Tinela). Mozna też wykonać test w kierunku zespołu ciesni nadgarstka na smartfonie w domu.
  3. Jeżeli dolegliwości są typowe i testy Phalena lub Tinela są dodatnie, to pacjent powienien mieś wykonane badanie EMG i przewodnictwa nerwowego. Diagnostyka taka  jest uznawana za złoty standard w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka. Badanie przewodnictwa i EMG jest swoistą kropką na „i” i jest podstawą do rozpoznania zespołu ciesni nadgarstka. 
  4. Generalnie te badania wystarczają. Chociaż, dobrą praktyką jest wykonanie jeszcze badania USG nadgarstka aby zobaczyć warunki anatomiczne stawu nadgarstkowego. 
  5. W przypadkach wątpliwych, z nietypowymi objawami lub obecnością chorób toważyszących, wykonuje się inne dodatkowe badania takie jak:
  • prześwietlenie nadgarstka może wykluczyć inne przyczyny cieśni nadgarstka które dają podobne dolegliwości. RTG nadgarstka pokaże czy są lub były jakieś złamania w obrębie kości oraz ewentualnie zmiany zwyrodnieniowe stawów w chorobach reumatycznych.
  • badania laboratoryjne również często mogą być pomocne. Poniewasz może się okazać że operacja nie jest konieczna tylko należy leczyć przyczyne (np cukrzyce). Powinno się zbadać poziom cukru na czczo (wykluczenie polineuropatii cukrzycowej), OB i czynnik reumatoidalny (ocena współistnienia zapalenia stawów), poziom hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy też powoduje uszkodzenie nerwów).
  • w rzadkich przypadkach jak na przykład guz nerwu (szczególnie splotu ramiennego) konieczne okaże się badanie obrazowe (na przykład rezonans magnetyczny).

Diagnoza nie może pozostawiać wątpliwości szczególnie przed ewentualnym leczeniem operacyjnym zespołu cieśni nadgarstka

cieśń nadgarstka diagnostyka

Jeżeli wykuczono u Ciebie zespół cieśni nadgarstka to co to może być? [1]

  1. Guz mózgu może dawać takie objawy ale będą też obecne istotne różnice, po pierwsze napięcie mięśniowe w kończynie będzie podwyższone oraz dystrybucja zaburzeń czucia będzie inna niż zakres unerwienia nerwu pośrodkowego. Stąd niezmiernie istotne jest badanie neurologiczne pacjenta które z łatwością uchwyci te różnice.
  2. Stwardnienie rozsiane, tu również uważne badanie neurologiczne będzie niezbędne i wskaże czy problem jest na poziomie nadgarstka czy jest to uszkodzenie mózgu. Również przebieg tych chorób jest innym. Stwardnienie rozsiane jest chorobą która przebiega rzutami i daje inne objawy przy kolejnym rzucie.
  3. Choroby kręgosłupa szyjnego to najczęściej mylony problem z „cieśnią”. W tym przypadku dystrybucja zaburzeń czucia będzie inna oraz często będą współtowarzyszyć mi bóle odcinka szyjnego. Również nasilanie się dolegliwości podczas kaszlu czy kichania wskazuje na problem kręgosłupowy niż cieśń. Znowu badanie neurologicznie będzie rozstrzygające.
  4. Schorzenia splotu ramiennego również mogą dawać drętwienie i ból kończyny. Jednak objawy będą obejmować więcej nerwów niż nerw pośrodkowy. Tylko w zespole górnego otworu klatki piersiowej objawy będą dotyczyły jednego nerwu ale łokciowego zamiast pośrodkowego. Znowu badanie neurologicznie będzie rozstrzygające.
  5. Guz nerwu, taka zmiana da typowe objawy zespołu ciesni nadgarstka i badanie EMG czy przewodnictwa nerwowego wiele nie wniesie. Pomocny może być wywiad, pacjent podaje że wyczuwał od wielu lat guzek pod skórą, ponieważ najczęściej są to zmiany wrodzone (tłuszczako-włokniak wrodzony). Rozstrzygające będzie badanie rezonansu magnetycznego.
  6. Zespół mięśnia nawrotnego obłego. W tym przypadku nerw pośrodkowy uciśnięty jest na poziomie stawu łokciowego przez rozcięgno mięśnia nawrotnego obłego. Podrażnienie nerwu w tym miejscu daje identyczne objawy jak w cieśni nadgarstka ale badanie przewodnictwa prawidłowo pokazuje miejsce uścisku nerwu w dole łokciowym.
  7. Choroby endokrynologiczne, najczęściej cukrzyca lub niedoczynność tarczycy mogą imitować zespół cieśni nadgarstka. Schorzenia te doprowadzają do pogorszenia właściwości mechanicznych nerwu przez co staje się on podatny na uszkodzenie. Ze wszystkich miejsc w ciele człowieka to nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka jest narażany najbardziej na uszkodzenia mechaniczne.
  8. Uraz kanału nadgarstka. W przypadku po urazowych złamań czy formowania się krwiaka w tej okolicy dochodzi do ucisku na nerw pośrodkowy. Na końcu sam nerw może być kontuzjowany. Badanie obrazowe (MR czy CT – tomografia) będą rozstrzygające.
  9. Choroby naczyń tętniczych, mogą dawać bardzo typowe objawy dla cieśni nadgarstka ale też powodują zmianę koloru i temperaturę ręki. W przypadku naczyniowych problemów dłoń staje się chłodna a ręka blada.
  10. Zespół wibracyjny ręki, daje identyczne objawy jak cieśń. Patomechanizm choroby jest jednak inny. W zespole wibracyjnym dochodzi do uszkodzenia zakończeń nerwowych (neuropatia cienkich włókien) nie zaś pnia nerwu pośrodkowego. Rozstrzygający będzie wywiad, czy chory pracuje branży górniczej, przetwórstwie przemysłowym, rolnictwie, leśnictwie, geotechnice oraz budownictwie.
  11. Choroby tkanki łącznej (ścięgna, powięzie, itd.). Jest wiele schorzeń tkanki łącznej które można pomylić z cieśnią. Typowe objawy tych schorzeń będą powodowały przeczulic na przebiegu ścięgna czy powięzi. Dolegliwość będą nasilały się przy ruchach ręki ale nie będzie drętwienia palców. Badanie EMG i przewodnictwa nerwowego będzie prawidłowe.
  12. Palec strzelający, trzaskający. Często współistnieje z cieśnią ale jeżeli nie ma ucisku nerwu pośrodkowego to też może imitować objawy. Mianowice podczas „trzaskania” palcem może pojawiać się drętwienie. Proste testy prowokacyjne w kierunku cieśń nadgarstka powinny być negatywne (test phalena, test tinela).
  13. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach ręki i mogą być mylone z zespołem cieśni nadgarstka. Mogą również doprowadzić do zespołu cieśni nadgarstka. Tym niemniej badanie RTG ręki wykaże zmiany w stawach a badanie EMG określi czy uszkodzony jest nerw pośrodkowy.
  14. Zapalenie błony maziowej, też można pomylić z neuropatia nerwu pośrodkowego. Może dochodzić do infekcji błony maziowej lub zapalenia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia układowego, łuszczycowego zapalenia stawów czy dny moczanowej. O tych schorzeniach myśleć trzeba jeżeli stwierdza się poranną sztywność, obrzęki stawów i zaostrzenie dolegliwości niezwiązane z aktywności ruchową. Badania laboratoryjne będą nie odmowną częścią diagnostyki.

Jak widać inne przyczyn objawów cieśni nadgartka to bardzo długa lista schorzeń. Dlatego pominięcie jakiegoś etapu diagnostycznego jest błędem. Najczęściej zapomina się o dokładnym badaniu neurologicznym i zebraniu szczegółowego wywiadu lekarskiego a etap ten jest najważniejszą częścią i kierunkuje dalszą diagnostykę.

Bibliografia

1. Amadio P.C. (2007) Differential Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. In: Luchetti R., Amadio P. (eds) Carpal Tunnel Syndrome. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-49008-1_12

Sending
Ocena
0 (0 )
Udostępnij post:

Dr n. med. Sebastian Szklener

Lekarz specjalista neurolog. Od wielu lat specjalizujący się w diagnozowaniu i leczeniu schorzeń obwodowego układu nerwowego. Prowadzę leczenie szpitalne, ambulatoryjne oraz działalność naukową. Umów TELEPORADE

Dodaj komentarz